사회복지현장실습 신청서

실 습 생 신 상 기 록

호산대학교 평생교육원

성 명 :                              생년월일 :

자택주소

※도로명주소 기입

연 락 처

휴대폰

E-mail

위 학생에 대한 사회복지현장실습을 허락합니다.

실 습 기 관 정 보

실습 기관명

기관복지분야

기 관 주 소

기관 연락처

팩스번호

실 습 기 간

년      월     일   ~       년      월      일 (120시간이상)

실습 담당자

성       명

연락처

실습담당자의

자격증  급수

1급(    ), 2급(    )

실습담당자의

경        력

년       개월

※ 첨부서류

*사회복지사협회에 등록된 경우 - 사회복지현장실습 등록증 1부.

*사회복지사협회에 등록되어 있지 않은 경우 - 시설인가증, 실습지도자 경력증명서(1급-3년이상,

2급-5년이상), 실습지도자 자격증 사본, 실습지도자 개인정보수집이용동의서 각 1부.

(기관직인)

위와  같이 실습을  하고자  합니다.

.      .      .

신청자                    ( 인 )

※ 유의사항

1. (직인)란에 기관장의 직인을 받으면 됩니다.

2. 공란이 있을시 정상적으로 실습신청이 되지 않는 걸 명심하시기 바랍니다.

3. 허위기재 및 미기재로 인한 실습과정에 있어서의 책임은 실습생 본인에게 있음을 유의하시기 바랍니다.

4. 문의 T.  053-850-8036  F. 053-853-9745

호산대학교 평생교육원장 귀하

< 실습지도자 개인정보 수집∙이용 동의서 >

호산대학교 평생교육원에서는 현장실습 기관 선정과 관련하여 귀하(실습지도자)의 개인정보를 아래와 같이 수집∙이용하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

◇ 개인정보의 수집 목적 : 현장실습 기관 및 실습지도자 자격(가능여부) 판단

(다른 목적과 용도로는 사용되지 않습니다.)

◇ 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 연락처, 자격사항 등

◇ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 2년

개인정보 수집∙이용에 동의하십니까?  □ 동의함   □ 동의하지 않음

◇ 동의거부 권리 안내 : 정보주체는 개인정보 수집에 대해 거부 할 권리가 있으며, 거부 시 현장실습 기관 선정 불가 등의 불이익이 발생할 수 있습니다.

본인은 본 “개인정보 수집 동의서” 내용을 읽고

명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

년     월     일

생년월일 :

성    명 :                    (인)