	호 산 대 학 교 ◯ ◯ 평생직업교육대학 수강원서

과 정 명

인터넷 과의존 에방교육강사 양성과정

교육기간

8월  8일 ∼  8월  11일

선발순위

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인적

사항

성    명

생년월일

(주민번호 앞6자리)

휴 대 폰

성    별

□ 남

□ 여

자택전화

E-mail

자택주소

(우:             )

최종학력

	년		월		학교		과

□ 졸업

□ 재학중

□ 중퇴

□ 검정고시

현직장명

기숙사 사용

□ 신청

□ 미신청

※ 신청시에는 별도의 신청서를 제출해야 합니다.

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201	년		월		일

신청자		(서명 또는 날인)

호산대학교 총장 귀하

평생직업교육본부   경북 경산시 하양읍 대경로 105길 19호산대학교 ☎ 053-850-8287

평직대대구교육관   대구광역시 동구 화랑로 155 호산대 대구교육관

지원자

번호

수강료납입 계좌번호  예금주 : 호산대학교 은행 : 국민은행 계좌번호: 638101-04-200134