	호 산 대 학 교 ◯ ◯ 평생직업교육대학 개설 프로그램

인적 사항	성 명		출생년도	년
	휴 대 폰		성 별	□ 남	□ 여
	자택전화		학년 - 학반

※ 전체 5개 교육과정 중 2개를 선택하시면 됩니다.

교육 프로그램에 √ 표 해주시기 바랍니다.

번호	비 학 위 교 육 과 정 명	교육기간	교육비	교재비 자격증비	합계	체크 ( √ )
1	레크레이션지도사 자격증 취득과정	10월 3일~4일	100,000원	30,000원	2개 과정 선택합계 260,000원 2개 과정 50%감면 130,000원
2	유아아동레크레이션지도자 자격증 취득과정	10월 3일~4일	100,000원	30,000원
3	복지레크레이션지도사 자격증 취득과정	10월 3일~4일	100,000원	30,000원
4	웃음지도사 자격증 취득과정	10월 3일~4일	100,000원	30,000원
5	리더쉽지도사 전문가 과정	10월 3일~4일	100,000원	30,000원

1. 체크(√)하신 교육 프로그램 마다 다음 페이지의 수강원서를 필히 작성하셔야 합니다.

2. 체크(√)하신 프로그램이 2개 이어야 하며, 수강원서는 2장이 되어야 합니다.

3. 신청하신 수강원서별로 자격증 및 본 대학 총장 명의의 수료증이 발급됩니다.

4. 리더쉽지도사 전문가 과정은 본 대학 총장 명의의 수료증만 발급됩니다.

5. 합계 금액은 교육비, 교재비, 자격증 발급비가 모두 포함된 금액입니다.

(교육비, 교재비, 자격증 발급비는 50% 감면되어 2개 교육과정 총액 130,000원입니다)

	호 산 대 학 교 ◯ ◯ 평생직업교육대학 수강원서

과 정 명

교육기간

월   일 ∼   월   일

현재상태

□ 재직자    □ 무직자    □ 우리대학 재학생    □ 타대학 재학생    □ 기타

인적

사항

성    명

생년월일

(주민번호 앞6자리)

휴 대 폰

성    별

□ 남

□ 여

자택전화

E-mail

자택주소

(우:             )

최종학력

	년		월		학교		과

□ 졸업

□ 재학중

□ 중퇴

□ 검정고시

현직장명

기숙사 사용

□ 신청

□ 미신청

※ 신청시에는 별도의 신청서를 제출해야 합니다.

은행

계좌

은행명

계좌번호

예금주

※ 본인 명의의 계좌번호 기재

개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 교육과정 운영 및 핸드폰 문자에 활용

2. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 직장명, E-mail, 최종학력, 은행계좌 등

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

- 보유 및 이용기간 : 동의서의 효력은 개인정보의 제공된 날로부터 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용

됩니다.

- 보유근거 : 개인정보보호 내부관리계획 근거

4. 개인정보의 수집 및 이용에 대해 거부할 권리가 있으며, 이를 거부할 경우 해당 과정을 수강할 수

없습니다.

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함        □ 동의하지 않음

초상권

사용 동의

교육과정에서 촬영된 사진 및 영상물은 대학홍보영상물, 인쇄물, 광고 및 홈페이지 제작에 사용되며, 이외의

다른 목적에는 사용되지 않습니다.

- 수집하는 개인정보 : 개인얼굴사진, 전신사진, 동영상 등

- 개인정보의 보유 및 이용기간 : 수집․이용 동의일로부터 2년까지

초상권 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함        □ 동의하지 않음

※ 초상권 수집 및 이용에 대해 거부할 권리가 있습니다.

위와 같이 소정의 서류를 갖추어 평생직업교육과정의 수강을 신청하고, 개인정보활용(수집·이용·제공·조회)에 동의합니다.

2015	년		월		일

신청자		(서명 또는 날인)

호산대학교 총장 귀하

지원자 번호

	호 산 대 학 교 ◯ ◯ 평생직업교육대학 수강원서

과 정 명

교육기간

월   일 ∼   월   일

현재상태

□ 재직자    □ 무직자    □ 우리대학 재학생    □ 타대학 재학생    □ 기타

인적

사항

성    명

생년월일

(주민번호 앞6자리)

휴 대 폰

성    별

□ 남

□ 여

자택전화

E-mail

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(우:             )

최종학력

	년		월		학교		과

□ 졸업

□ 재학중

□ 중퇴

□ 검정고시

현직장명

기숙사 사용

□ 신청

□ 미신청

※ 신청시에는 별도의 신청서를 제출해야 합니다.

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2015	년		월		일

신청자		(서명 또는 날인)

호산대학교 총장 귀하

지원자 번호