보 육 실 습  신 청 서

학 생 정 보
성 명		학교/ 학과	호산대학교 / 평생교육원				생년 월일
보육실습 기간	년 월 일 ~ 년 월 일 (연속 4주 160시간 이상)
집 주 소	우편번호)
연 락 처				e-mail
보 육 실 습 기 관 정 보
보육실습 기관명	(정원： 명)				보육실습기관 원장명
기관주소	우편번호)
전화번호				팩스번호
평가인증 여부	① 예( ), ② 아니오 ( )
보육실습 지도교사	이름：					보육교사 1급 ( ) 유치원정교사 1급 ( ) ※ 해당 자격에 ‘O’표 하세요.

위 학생이 본 기관에서 보육실습 신청에 동의합니다.

년          월          일

보육실습기관 원장：                      ( 직인 )

< 개인정보 수집∙이용 동의서 >

호산대학교 평생교육원에서는 현장실습 기관 선정과 관련하여 귀하(실습

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◇ 개인정보의 수집 목적 : 현장실습 기관 및 지도교사 자격 판단

(다른 목적과 용도로는 사용되지 않습니다.)

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◇ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 5년

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본인은 본 “개인정보 수집 동의서” 내용을 읽고

명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

년     월     일

생년월일 :

성    명 :                    (인)